נספח לבדיקת רופא- במידה וקיימות מגבלות רפואיות
לאחר שבדקתי את התלמיד:
 

עיינתי בתיקו הרפואי וברשימת המצבים הפוסלים מהשתתפות בשבוע גדנ״ע ושקלתי אם הוא
עומד ברשימת המצבים הרפואיים הפוסלים מהשתתפות בשבוע הגדנ״ע או אם הוא סובל
ממצב רפואי אחר, שעל פי שיקול דעתי איננו מאפשר השתתפותו בשבוע הגדנ״ע, אני:
1.  מאשר את השתתפותו המלאה של התלמיד בשבוע גדנ״ע
2. מאשר את השתתפותו של התלמיד למעט השתתפות במטווחים
3. מאשר את השתתפותו של התלמיד למעט השתתפות בפעילות גופנית
4. אינני מאשר את השתתפותו של התלמיד בשבוע הגדנ״ע
 
במידה ואושר לתלמיד לצאת לאימון וקיימת בעיה רפואית נוספת העלולה להפריע
להתנהלות שוטפת במהלך שבוע הגדנ״ע/ תרופות קבועות שעל החניך לקחת, נא פרט/י:
*חשוב לציין שעלינו לדעת על כל בעיה רפואית (גם כזו שאינה פעילה בשנים האחרונות)