לצורכי רישום /שיבוץ / העברה / ביטול רישום בחינוך המיוחד
 
פרטי ההורה - מגיש הבקשה
עורך/ת כתב הצהרה והתחייבות זו בתמיכה לבקשתי (חובה) שדה חובה
 
פרטי הקטין/ה
הקטין להלן במסגרת (חובה) שדה חובה
 
הצהרת כתובת מגורי ההורה
כתובת ההורה הנוסף הינה (חובה) שדה חובה
 
 
הצהרת אפוטרופוס
הריני מצהיר/ה ומתחייב/ת כי:
יש לסמן
יש לסמן
 
 
פרטי האחראי הנוסף
 
 
  1. הנני מצהיר/ה כי המידע המפורט בכתב הצהרה והתחייבות זו נכון .
  2. ידוע לי כי אם ימצא שהמידע שנמסר איננו אמת, רשאית מ.א. מטה יהודה  לבטל/ לשנות את רישום /שיבוץ / העברה / ביטול רישום של הקטין/ה.
  3. הנני מתחייב/ת להודיע למחלקת החינוך המיוחד במ.א. מטה יהודה על כל שינוי במידע המפורט בכתב הצהרה והתחייבות זו לאלתר. אם ימצא שהמידע לא עודכן תוך 14 ימים מיום השינוי, רשאית מ.א. מטה יהודה  לבטל/ לשנות את רישום /שיבוץ / העברה / ביטול רישום של הקטין/ה.
  4. ידוע לי, כי עפ"י חוזר מנכ"ל סב/7(א) – רישום כוזב מהווה עבירה פלילית, כך גם אי מסירת פרטים מדויקים של הקטין/ה לרבות מקום מגוריו/ה.
Browser not supported
Browser not supported