טופס בקשה לתמיכה בהנצחה | מועצה אזורית מטה יהודה

פרטי מגיש.ת הבקשה

שם מלא: מגיש.ת הבקשה (חובה)

כתובת מגורים: מגיש.ת הבקשה (חובה)

טלפון (חובה)

דוא"ל (חובה)

הקשר למונצחים (חובה)

פרטי המונצח.ת

שם מלא: המונצח.ת (חובה)

השתייכות למסגרת ביטחונית (חובה)

פרטי ההנצחה המבוקשת

סוג ההנצחה (חובה) אירוע (ספורט, טקס, מירוץ וכו') מיזם מתקן / מונומנט אחר

תיאור ההנצחה המבוקשת (חובה)

מהות ההנצחה (חובה)

האם קיימת מעורבות של גופים נוספים? (כגון קק"ל, רט"ג, גופים ממלכתיים) (חובה) כן לא

מסמכים נלווים

תקציב מוערך כולל (חובה)

שיעור השתתפות מבוקש מהמועצה (חובה)

הצהרת מגיש.ת הבקשה (חובה) אני מאשר.ת בזאת כי המידע שמסרתי מדוייק, ומתחייב.ת לעמוד בכל תנאי נוהל ההנצחה המועצתי.

תאריך (חובה)

חתימת מגיש.ת הבקשה (חובה)

אני אדם עם מוגבלות ואיני יכול/ה להשתמש בעכבר או באצבע כדי לחתום

לפניות דרך הווטסאפ: