טופס בקשה לקיום ועדת זכאות ואפיון שלא במועד הקבוע ועדה חריגה

פרטי הילד.ה

פרטי ההורה מגיש הבקשה

צירוף מסמכים

פרטי הילד.ה

שם פרטי (חובה)

שם משפחה (חובה)

תאריך לידה

תעודת זהות (חובה)

ישוב (חובה)

שם המסגרת הנוכחית (חובה)

דרגת כיתה (חובה)

שם פרטי (חובה)

שם משפחה (חובה)

תעודת זהות (חובה)

טלפון נייד (חובה)

כתובת מייל (חובה)

מספר טלפון נוסף

באם ההורה מגיש הבקשה הינו אפוטרופוס בלעדי של הילד/ה יש לצרף החלטת בימ"ש / פסק דין בעניין האפוטרופסות על הקטין/ה כאן

מצב משפחתי (חובה) נשוי/אה גרוש/ה פרוד/ה אלמן/ה רווק/ה ידועים בציבור אחר

מכתב הורים (חובה)

אבחון עדכני מגורם מוסמך (חובה)

מכתב מהמוסד החינוכי (חובה)

סיכום אשפוז (אם קיים)

מסמך נוסף

חתימה (חובה)

אני אדם עם מוגבלות ואיני יכול/ה להשתמש בעכבר או באצבע כדי לחתום