פרטי המבקש/ת (בעל/ת הכלב הרשום ברישיון)
 
פרטי הכלב


מין (חובה) שדה חובה
 
 
פרטי הבקשה וצירוף מסמכים
סיבת הבקשה לפטור מאגרה מוגדלת (חובה) שדה חובה

 
 
 
הצהרת בעל/ת הכלב
 
Browser not supported
 
 
 
 
 
 
 
החלטת הרופא הווטרינר העירוני (לשימוש פנימי בלבד)
 
 ניתן פטור קבוע
 ניתן פטור זמני עד לתאריך: _____________________________________
 לא ניתן פטור
 
הערות: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
 

במידה של בקשת פטור עקב מצב הרפואי - פירוט הבעיה הרפואית: 
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
 
 
 
תאריך: _____________________________  שם הרשות:  __________________________________________________

שם הוטרינר: __________________________________ מס' רישיון: __________________________________________________
 
חותמת וחתימה: ___________________________________________________________________