טופס בקשה ללימודי חוץ תשפ"ו

פרטי התלמיד

פרטי הבקשה

נא לבחור שנת לימודים (חובה) תשפ"ו (השנה הנוכחית) תשפ"ז (שנה הבאה)

שם מגיש/ת הבקשה (חובה)

שם משפחה מגיש/ת הבקשה (חובה)

טלפון מגיש/ת הבקשה (חובה)

כתובת מייל מגיש/ת הבקשה (חובה)

פרטי התלמיד/ה (חובה) שדה חובה

שם התלמיד/ה	ת.ז	כתובת	מיקוד	מוסד הלימודים הנוכחי	כיתה	סמל מוסד (פנימי)	כתובת בית הספר
שם התלמיד/ה	ת.ז	כתובת	מיקוד	מוסד הלימודים הנוכחי	כיתה	סמל מוסד (פנימי)	כתובת בית הספר

פרטי ההורים (חובה) שדה חובה

שם הורה 1	ת.ז	כתובת מעודכנת בישוב מגוריך	מיקוד	נייד	מייל או פקס
שם הורה 1	ת.ז	כתובת מעודכנת בישוב מגוריך	מיקוד	נייד	מייל או פקס

פרטי ההורים

שם הורה 2	ת.ז	כתובת מעודכנת בישוב מגוריך	מיקוד	נייד	מייל או פקס
שם הורה 2	ת.ז	כתובת מעודכנת בישוב מגוריך	מיקוד	נייד	מייל או פקס

סיבת הבקשה (חובה)

המסגרת המבוקשת: (חובה)

כתובת (שם העיר / מועצה) (חובה)

טלפון ביה"ס (חובה)

סמל מוסד (פנימי)

צילום ת.ז. כולל ספח של שני ההורים (חובה)

חתימת ההורים (חובה)

אני אדם עם מוגבלות ואיני יכול/ה להשתמש בעכבר או באצבע כדי לחתום

לפניות דרך הווטסאפ: