טופס בקשה ללימודי חוץ תשפ"ד

פרטי התלמיד

פרטי הבקשה

שם פרטי של התלמידה (חובה)

שם משפחה של התלמידה (חובה)

פרטי התלמיד/ה (חובה) שדה חובה

ת.ז	כתובת	מיקוד	מוסד הלימודים הנוכחי	כיתה	סמל מוסד (פנימי)	כתובת בית הספר
ת.ז	כתובת	מיקוד	מוסד הלימודים הנוכחי	כיתה	סמל מוסד (פנימי)	כתובת בית הספר

פרטי ההורים (חובה) שדה חובה

שם האב	ת.ז	כתובת מעודכנת בישוב מגוריך	מיקוד	טלפון	נייד	מייל או פקס
שם האב	ת.ז	כתובת מעודכנת בישוב מגוריך	מיקוד	טלפון	נייד	מייל או פקס

פרטי ההורים (חובה) שדה חובה

שם האם	ת.ז	כתובת מעודכנת בישוב מגוריך	מיקוד	טלפון	נייד	מייל או פקס
שם האם	ת.ז	כתובת מעודכנת בישוב מגוריך	מיקוד	טלפון	נייד	מייל או פקס

סיבת הבקשה (חובה)

המסגרת המבוקשת: (חובה)

כתובת (שם העיר/ מועצה) (חובה)

טלפון (חובה)

סמל (פנימי)

צילום ת.ז. כולל ספח של שני ההורים. (חובה)

אישור רפואי/פסיכולוגי (במידת הצורך).

חתימת ההורים (חובה)

אני אדם עם מוגבלות ואיני יכול/ה להשתמש בעכבר או באצבע כדי לחתום

לפניות דרך הווטסאפ: