טופס זכאות לתווי מזון

 

(א) הצהרה על המבקש והמתגוררים איתו בדירה והכנסותיהם בחודשים אוקטובר עד דצמבר 2019 או 2020 או בחודשים ינואר עד דצמבר 2019 או 2020, לפי הבחירה שצוינה ברישה של סעיף 1.

(ב) מקורות הכנסה נוספים של המנויים בסעיף (א) לעיל יש לציין ממוצע חודשי לחודשים אוקטובר עד דצמבר 2019 או 2020 או לחודשים ינואר עד דצמבר 2019 או 2020, לפי הבחירה שצוינה ברישה של סעיף 1.
(אין למלא את אותן הכנסות שנכללו בהודעת השומא)

*אם השכרת דירת מגורים ושכרת דירה אחרת למגורין יש לציין ההפרש (אם יש) בהכנסה בלבד.

1. הואיל ואני מעוניין ו/או זכאי לקבל סיוע לרכישת מזון ומוצרים חיוניים באמצעות כרטיס נטען, במסגרת מיזם "בטחון תזונתי למשפחות מוחלשות" של משרד הפנים.

2. והואיל ולצורך חלוקת הסיוע נדרש מידע המצוי במאגרי הרשות המקומית, הנוגע לזכאות לקבלת הנחה מארנונה לפי תקנה 2(א)(8)(א) ו/או תקנה  2(א)(1)(ב) לתקנות הסדרים במשק המדינה (הנחה מארנונה), תשנ"ג-1993.

3. והואיל ועל פי הוראות המיזם נדרשת הרשות להעביר את המידע הנ"ל למשרד הפנים ו/או לצד שלישי המפעיל את המיזם על פי מכרז ממשלתי, ויכול שיהיה מדובר בגוף מסחרי.

4. לפיכך, אני מאשר להעביר את המידע הנדרש המפורט מטה למשרד הפנים ו/או צד שלישי המפעיל את המיזם, אשר יכול ויהא חברה מסחרית פרטית:

5. הנני משחרר אתכם ו/ או את עובדיכם ו/ או מי שפועל מטעמכם או בשליחותכם מחובת שמירה על סודיות המידע האמור ומוותר על סודיות זאת כלפי חברת שופרסל מס' תאגיד 520022732 הפועלת כקבלן מטעמו של משרד הפנים