פרטי המבקש/ת (בעל/ת הכלב הרשום ברישיון)

בעל הכלב הרשום ברישיון

בעל הכלב הרשום ברישיון

נא לבחור יישוב מהרשימה

 

פרטי הכלב



מין (חובה) שדה חובה

 
 
פרטי הבקשה וצירוף מסמכים

סיבת הבקשה לפטור מאגרה מוגדלת (חובה) שדה חובה

 

 
 
הצהרת בעל/ת הכלב
 

Browser not supported

 
 
 
 
 
 
 
החלטת הרופא הווטרינר העירוני (לשימוש פנימי בלבד)
 
 ניתן פטור קבוע
 ניתן פטור זמני עד לתאריך: _____________________________________
 לא ניתן פטור
 
הערות: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
 

במידה של בקשת פטור עקב מצב הרפואי - פירוט הבעיה הרפואית: 
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
 
 
 
תאריך: _____________________________  שם הרשות:  __________________________________________________

שם הוטרינר: __________________________________ מס' רישיון: __________________________________________________
 
חותמת וחתימה: ___________________________________________________________________