AR EN
טופס זה מולא באופן חלקי בעבר.
האם תרצה/י להמשיך מהנקודה בה הפסקת?
כן לא
נא לבחור יישוב מהרשימה
אם הבקשה היא לאחזקת כלב
אם הבקשה היא להחזקת חתול
אם הבקשה היא להחזקת כלב או חתול בפיקוח במרפאה וטרינרית – יש לצרף תיעוד רפואי על קיום סיבה רפואית המצדיקה שלא להחזיקו במאורת בידוד.
לבקשה להחזקת בעל החיים בהיתר לפי סעיף 16(ה)(2) לפקודת הכלבת אני מצהיר/ה ומתחייב/ת לעמוד בכל הדרישות הקבועות בסעיפים 4ב ו-16(ה)(5) לפקודת הכלבת ובתנאי ההיתר להחזקת בעל החיים בבידוד במקום שאינו מאורת בידוד. לבקשה להחזקת בעל החיים בהיתר לפי סעיף 16(ה)(3) לפקודת הכלבת במרפאה וטרינרית אני מצהיר כי במרפאה הווטרינרית מתקיימים התנאים המאפשרים עמידה בדרישות המפורטות בסעיף 16(ה)(3) לפקודת הכלבת. אני מתחייב לעמוד בכל הדרישות הקבועות בסעיפים 4ב, 16(ה)(3) ו-16(ה)(6) לפקודת הכלבת ובתנאי ההיתר להחזקת בעל החיים בבידוד במקום שאינו מאורת בידוד.
אני החתום/ה מטה מצהיר/ה ומתחייב/ת בזה כלהלן: 1. אני הבעלים של בעל החיים שפרטיו רשומים לעיל. 2. בעל החיים שפרטיו רשומים לעיל 2.1 לא נמצא במהלך שלושת החודשים שקדמו לנשיכה באזור שבהתאם למידע שנמסר לי מהרופא הווטרינר העירוני או מהרופא הווטרינר הממשלתי הוכרז כנגוע בכלבת לפי סעיף 9 לפקודת הכלבת; 2.2 לא היה במגע עם בעל חיים שחשוד כנגוע בכלבת במהלך 45 הימים שקדמו למועד הנשיכה, למיטב ידיעתי. 3. אני מתחייב/ת לעמוד בכל הדרישות הקבועות בסעיפים 4ב ו-16(ה)(5) לפקודת הכלבת ובתנאי ההיתר להחזקת בעל החיים בבידוד במקום שאינו מאורת בידוד.